癒着性肩関節包炎 – 定義

導入

癒着性関節包炎、または「五十肩」は、患肢の主な機能的不能の原因となる肩の痛みを伴う症状です。この症状は現在、肩こりに分類されており、複雑性局所疼痛症候群I 型 (CRPS I) の疾患学的枠組みに当てはまります。

病因

肩甲上腕関節とその関節包

「癒着性関節包炎」という用語は 1945 年に初めて登場し、その日以来、肩のこわばりは関節包の線維化を引き起こす滑膜の炎症に関連していると考えられてきました。

さまざまな病態生理学的説明が提唱されていますが、どれも支配的なものではないようで（成長因子、メタロプロテイナーゼ、抗ビメンチン抗体などの役割）、1952 年以来、滑膜で活動するあらゆる原因が臨床像の原因となり得ることが受け入れられています。 。

最も頻繁に起こるのは上肢への外傷後、特にこれが長期間固定された場合に発生します。しかし、心血管疾患（心臓発作後）、神経疾患（脳卒中、パーキンソン病）、代謝疾患（糖尿病、甲状腺機能不全）、肺疾患でも報告されます。癒着性関節包炎は、腋窩または鎖骨上の放射線療法後にも報告されており、まれにバルビツール酸系の長期投与または特定の抗結核治療（イソニアジドおよびエサンブトール）投与後に発生することもあります。一部の著者は、特に閉経周辺期における女性の優位性を指摘しています。しかし、場合によっては心理的トラウマ以外に明らかな原因が見つからないこともよくあります。

解剖病理学

肉眼検査では、癒着性関節包炎は肩甲上腕関節包の肥厚（場合によっては最大 2 mm）、短縮、硬化に相当します。短縮は、2 つの関節面を分離することが不可能なほどです (健康な肩では 1 cm 離すことができます) 手術中に、ほとんどの症例でこれらの病変が見つかり、場合によっては関連病変も伴います。

• 事実上の消失につながる可能性がある肩甲下筋の収縮、
• 肩鎖骨下滑液包炎、
• 肩甲下滑液包のレベルでの癒着、
• 長上腕二頭筋の腱炎、
• 肩峰烏口靱帯の肥大;
• 関節内癒着が発見される唯一の病変である場合もあります。

顕微鏡検査では、いくつかの炎症要素を伴う被膜の繊維状の肥厚が見つかります。

臨床

臨床的には肩の詰まり（「五十肩」）が見られます。それは 3 つのフェーズで進化します。

• 日中および夜間の痛み、さらには不眠症を伴う痛覚段階。この動きにより痛みの強さが増すため、患者は痛みを徐々に制限し、最初は外転、次に外旋を行います。
• すべての振幅（外転、内転、回旋、前方および後進）の非常に重大な制限を伴う適切なブロック段階であり、最も顕著なのは外転です（患者は肩甲骨を傾けることによってのみ肘を身体から遠ざけることができます）。

この段階では、痛みを伴う症状が徐々に軽減されます。癒着性関節包炎は、血管運動障害、痛み、手の浮腫、場合によっては栄養障害を伴う上肢の痛覚異常症（肩手症候群）と関連している可能性があります。

• 機能回復期：関節の硬さはほとんど痛みがなく、消えます。患者は徐々に可動域を回復しますが、この回復には数か月かかる場合があります。

クリニックと関節鏡検査の所見を比較するために、Neviaser 氏は五十肩の進行における 4 つの「仮想」段階について説明しています。

• 段階I は、受動的振幅の進行性の損失に対応します。これは痛みを伴う段階で、長くても 3 か月で進行しますが、簡単に回復できます。関節鏡検査により、軽度の線維化を伴う肥厚性炎症性滑膜炎の出現が明らかになります。病理学的検査では、中程度の炎症性浸潤を伴うわずかに変化した滑膜が認められます。硬直は滑膜の炎症のみによるものであるため（線維症によるものではない）、回復は非常に早いです。

• 第 2 段階では、受動的振幅が顕著に減少し、痛みを伴う現象が増加します。この段階は 3 か月目から 9 か月目まで進みます。関節鏡検査では、関節包の容積の減少と、非常に顕著な血管過多の滑膜炎症が明らかになります。滑膜生検では血管過多の滑膜炎が示されます。カプセルの線維化により、（短期または中期的に）回復が不可能になります。

• ステージIIIでは痛みはそれほどありませんが、関節の硬直が持続します。この段階は生後 9 か月から 14 か月の間に進行し、痛みは明らかに減少します。関節鏡検査では、線維質で血管新生が不十分な外観を伴う被膜の収縮が観察されます。病理学的検査により、細胞過多を伴う高密度のコラーゲン組織が明らかになります。関節の硬直は常に観察され、炎症現象の減少により痛みが軽減されます。

• ステージ IV では、受動的振幅は徐々に回復し、痛みはほぼ消えます。