頸椎外傷について詳しく解説

導入

上部頚椎の骨折や不安定性は、C3～C7頚椎の骨折や脱臼とは少し異なります。
外傷性頸椎損傷は一般的な死因や障害の原因であり、その重症度はさまざまです。
- 単純な軟部組織病変
- 麻痺や死亡、
- 重度の骨折や脱臼の有無にかかわらず。
頸椎の外傷は救急治療室でのみ認識されることが多く、慎重に評価し、後遺症を最小限に抑えるような方法で管理する必要があります（日常的で愚かな首の装具は不要です）。
迅速な診断、「固定化」ではなく真の拘束、脊髄と根の機能の保存または回復、および病変の最終的な安定化が、このような病変の治療を成功させる鍵となります。
少なくとも (Bohlman HH および Boada E.、1983)、
- 頸椎損傷の 3 分の 1 は自動車事故に関連しています。
- 3分の1は多かれ少なかれ高い場所からの転落に関連しており、
- 残りはスポーツ事故、落下物または銃器からの発射物の結果です。
これらの病変の大部分は、若く活動的な被験者、青年または若年成人に観察されます。
発生率で 2 番目に多いグループは 60 代または 70 代の成人です。
- この 2 番目のグループでは、脊椎自体に関わる力が弱いにもかかわらず、脊椎症または狭窄によって人々が重篤な病変にさらされます。
外傷性脊髄損傷専門のセンターの設立は、救急医療、医学的および外科的治療の質を向上させ、外傷性脊髄損傷および/または脊髄に苦しむ負傷者の活動の再開を促進する唯一の方法です。。
サポートチームは最適な結果をもたらす重要な要素です。
治療の目標は、
- 生命を守るために、
- 神経機能を保存または回復するため、
- 頸椎を確実に安定させるため、
- 活動の最適な再開を可能にします。
適切なケアが提供されていれば、このような目標は合理的です。

上部頚椎の骨折と不安定性

歯突起骨折：ずれていないため、見えにくいですが、診断を見逃さないことが重要です。そのリスクは、突然の制御不能な変位ではなく、新たな外傷時に不安定になって動き、重大な結果をもたらす可能性がある仮関節症のリスクです。位置がずれている (> 4 mm) ため、非常に不安定で、専門的なケアが必要であり、かなり広範囲の動作適応症があります。ずれた骨折は一般に X 線写真ではっきりと確認できますが、歯や後頭部が重なっていない高品質の画像で、横顔と「口を開けた」顔を注意深く読み取る必要があります。

ケアの主な原則

診断を引き出すということは、最初の治療からそれを行うことを意味します。

初期ケア

患者を固定し、何よりも病変を封じ込めます。過屈曲、回転、過剰な軸方向の牽引は行わないでください。
日常的に組み立てられたプラスチック製の頸部装具は、頻繁に早期に嘔吐した場合（脳外傷が非常に頻繁に存在する）、方向を誤る危険にさらされます。
牽引が必要でない場合、特定の病変では危険である[26][26]。回転や柱の屈曲をせずに頸椎の頭部を緩やかに軸方向に牽引する徒手維持は禁忌となることはほとんどなく、複数の手で行うことが可能になる場合がある。安全として知られる側臥位（嘔吐、挿管なし）で被験者を危険なく（回転なし、屈曲なし）維持します。

事故の経緯

神経学的検査

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- 手足と体幹の運動障害
- 感覚障害
- 会陰障害:尿失禁、肛門緊張、会陰反射
- 錐体路症候群というより筋緊張低下に近い緊張障害
神経障害の存在

外来患者、意識があり、痛みを伴う神経根障害、感覚障害または運動障害。これらの障害は、外傷後数時間遅れて現れることがあります。痛みと感覚障害は、領域に応じて肩、腕、または前腕に向かって、手に至るまで正確な照射経路をたどります。上肢の運動障害は一貫しています。上肢の運動トポグラフィーを次の表に示します。

ASIA スコアの主要な動きとそのメタメリックな対応
- 肘屈曲 C5
- C6リストエクステンション
- C7 肘の伸展
- P3^{第 3}指 C8 の屈曲
- ^第5指の外転 T1

外傷後頚腕神経痛の原因となる病変として最も多いのは、関節突起骨折、骨折 – 関節塊の分離、外傷後椎間板ヘルニア、片側脱臼です。診断は、標準的な X 線検査に加えて、緊急の CTスキャンに基づいて行われます。

急性外傷後脊髄障害。劇的な場面での弛緩性対麻痺であることが最も多いです。会陰を検査して完全か不完全かを評価することが重要です。たとえわずかであっても、病変の下の知覚過敏や括約筋の緊張が持続することは、初期の「脊髄ショック」段階が外傷後数時間病変の下で免れた体節を覆い隠すことがあることを知っているため、不完全な性質を示しています。脊髄障害を引き起こす最も一般的な損傷は、涙滴骨折、破裂骨折、両側脱臼です。損傷が不完全な性質を持っているため、放射線診断後の牽引による、または整復と器具による安定化による外科的、またはその両方を可能な限り短期間で行う、即時の緊急整復が必要です。完全脊髄損傷は、障害の重要性と死亡率を考慮し、緊急手術の罹患率を考慮すると、直ちに外科医が治療する患者よりも集中治療医が治療する患者の方が多い。

診断の遅れ

外傷後の状況で意識障害を呈している患者、または意識障害の原因が不明である[26]。外傷性の病因は体系的に考慮されるべきである[26]。頸椎の画像を撮影するだけでなく、状況が暗示的であるか不明な場合には背側または腰部の画像を撮影することも役立ちます。気づかれずに階段から転落し、急性アルコール中毒状態で入院した患者のケースは、繰り返し起こる古典的な事例である。他にもたくさんあります。
頸椎損傷の診断は、外傷後に見逃されることが最も多い[26]。画像を読み取るのは難しく、臨床状況は誤解を招きます。実際には良性の病状は非常に一般的です。救急治療室での臨床検査は、最も多くの情報を提供する処置であり、良性の誤った診断を修正できる可能性が最も高くなります。標準画像では、緊急の靱帯損傷やすべての骨病変を確認することはできませんが、神経学的リスクを伴う不安定な病変を除外することは可能です。当面の目標は、神経疾患の発症に伴う潜在的な危険性のある病変を残したまま患者を退院させないことです。

イメージング

良質の写真を撮る

1. 頸椎の横顔: これが最も有用な画像です。 C7 –D1椎間板の後頭部を視覚化できるようにする必要があります [26]。それ以外の場合は、もう一度やり直す必要があります。首が短い患者の中には、C7 ～ D1 を視覚化することが不可能な場合もあります。私たちは水泳選手の姿勢で写真を撮りますが、不安定な病変を動かす危険性があり[26]、特に示唆的な臨床状況（痛み、神経障害）が発生した場合には、直接頸背部のスキャナーに進みます。ヒンジ [26] [26]。
2.正面からの頸椎: 下部頸椎は明確に示されていますが、上部頸椎は示されていません。関節の重ね合わせによって解釈が妨げられます。
3.「口を開けた歯状突起」と呼ばれる常套句

4. 3/4 頚椎画像: 有用ではありますが、必須ではありません [26]

頸椎の画像は解釈が困難です。正常であると解釈された写真でも、特定の異常を探すときに再読み取りすると、病的であることが判明することがあります。正常な画像を再読しても、その後の画像で発見された骨または軟組織の病変の存在は排除されません[26]。ただし、神経学的リスクを示す頸椎の不安定な病変は、最小限の注意を払って真剣に読影した後の最初の画像で確認できます。頸椎の最初のプロファイル画像が正しく読み取られれば、神経損傷のリスクは排除されます。診断に疑問がある場合には、レントゲン写真によってレベルが判断される CT スキャンが選択される検査です [26]

画像の解釈

病変は多くの場合小さく、目立ちにくいです。多くの場合、最も明らかなのは頸椎のバランスへの影響です。プロフィール写真: 最も重要です。この写真では、7 本の縦方向の基準線の規則性がわかります。

透明な椎前腔
ボディの前端の位置合わせ
体後壁
関節塊の前端
関節塊の後端
運河の後端（ブレードの前端、はっきりと見える）
棘突起の端の位置合わせ

局所的な発見のない関節塊の積み重ねの規則性、および棘間の間隔の規則性。とりわけ、同じレベルの不規則性の組み合わせは、骨または靭帯の損傷を強く示唆します。

椎体の後端の位置合わせではっきりと見える前石症（下にある椎体上での椎体の前方への変位）の検出に重点を置く必要があります。成人では、C4 の下に 2 mm、C4 の上に 4 mm を超える前石症は病的です。ほとんどの骨病変は、一般に、対褥瘡を伴います。さまざまなレベルでの骨折の関連性は一般的であり [26]、系統的に調査する必要があります。

正面図: さまざまなレベルの規則性を同様に評価します。単一レベルの不規則性は、病変の疑いを強く引き起こします。特に、側塊の関節空間は、重なり合って斜めになっているため見えません。孤立した関節腔が見えるようになり、水平すぎる場合は、骨病変を疑う必要があります。

3/4 画像: 各レベルで孔と、骨折物質による孔の充填の可能性を確認できるようにします。また、プロファイル画像と組み合わせると、椎体の後端の位置合わせも非常にはっきりとわかります。

口を開けたいわゆる歯の写真では、歯の重なりに注意しながら歯の破折線を見ることができ、アトラスの横方向の塊の対称性を理解することができます。

首の痛み、頸椎の硬さ、神経障害がなく、画像が正常な患者さんに対しては、私たちは慎重であり、鎮痛治療とNSAIDsを使用しながら、プラスチック製の首の装具で数日間比較的固定します。臨床的背景が示唆的な場合、つまり、次のようなことが考えられます。

重度の集中した痛み。または：
かなりの剛性。または：
体系化された頸腕神経痛またはアーノルド神経痛

… 新しい正面、横顔、および 4 分の 3 のビューを撮影し、そのレベルはショットによって、または放射線学的指標がない場合は臨床検査のデータ(神経痛のレベル) によってガイドされます。

外傷性の首の痛みのほとんどは、数日間の固定後に治まります。完全に柔軟で痛みのない頸椎は、追加の探索を必要としません。

最初の硬直と痛みを鎮静させてから数日後、患者は再検査されます。不快感や硬直が続く場合は、一般的なことですが、軟部組織の損傷による不安定性を検出するために動的画像が撮影されます [26] (「良性」頚椎捻挫ではなく「重篤な」頚椎捻挫として知られています)。不安定）。これらの画像は、厳密なプロファイル、座位での患者自身による可動性、痛みを許容できる最大限の屈曲と伸展など、正確な方法論で撮影されています。これらの画像を早期に撮影することもできますが、痛みを伴う硬い脊椎に直面した場合、最大未満の振幅の画像しか取得できず、情報が提供されず、誤って診断が除外される危険があります。

ダイナミックショットは標準ショットと同じ方法で読み取られますが、曲率の規則性も考慮されます。特定の外傷性骨病変（関節骨折、特定の棘突起骨折）が動的画像でのみ明らかになることもあります。

動的画像が正常で品質が高く、体系化されていない痛みやこわばりが持続する場合、デフォルトの診断は「良性捻挫」です。これらはおそらく、放散痛を引き起こす椎間板または靱帯の病変であると考えられます[26]。症状は通常、頭痛、不眠症、首の痛み、背中の痛み、疑似レルミット痛などであり、うつ病や愁訴に発展することもあります。開発期間は一般に延長され [26]、最大 18 か月に及びます。毎日の運動という形での早期の動員と、筋拘縮が鎮静されたらすぐに拘束を解除すると、統計的に有意な方法でこれらの患者の転帰が改善されます。他に有効な治療法はありません。特に、不安定性がない場合には外科的治療はありません。

症状が長引く場合は、過剰な治療をせずに、別の診断を見逃さないことが特に重要です。実際、類骨骨腫が過去の外傷に起因する首の痛みの原因であることが起こります。場合によっては、特定の「重篤な」捻挫が、外傷後数週間または数か月後に、局所的な棘突起間の隙間の形成と関節の露出を伴い、遅れて明らかになる場合があることに注意してください[26]。これらの遅発性不安定性は一般に、繰り返しの首の痛みや肩こりの原因となり、外科的な安定化が必要になる場合があります。

脱臼および/または骨折の画像

「ロバの帽子」は、横顔画像上で同じレベルにある 2 つの上部関節突起の異常な視覚化を完全に想起させるアナロジーであり、これは頚椎の片側脱臼の特徴です。
正面図の「四角い塊」。関節塊の傾斜による 2 つの隣接する関節スペースの視覚化。骨折に典型的なもの – 関節塊の分離。特定の骨折では、関節塊の剥離も見られます。
「ティアドロップ」[26]、椎骨の前下隅の「ティアドロップ」分離の画像、
- 通常は C5、C4、または C6 で、重篤な神経障害を伴うことが多い非常に不安定な骨折に相当します。
- C2 にも存在します。これは、別の不安定な病変を伴わない場合、それほど深刻ではない不安定な骨折に対応します。

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