導入
心的外傷後ストレス障害とは、トラウマ的な経験の後に現れる重度の不安障害の一種を指します。これは行動主義的アプローチに関連した名前であり、精神分析的精神病理学ではこの障害は外傷性神経症と呼ばれ、精神内（無意識）のダイナミクスを考慮しているため、以前の神経症とは区別されます。
心的外傷後ストレス障害（心的外傷後ストレス症候群、PTSD、または心的外傷後ストレス障害、PTSDとも呼ばれます）は、患者の身体的および/または心理的健全性が損なわれた状況に続く心理的反応です。周囲の人が脅迫を受けたり、実際に危害を加えられたりしている（重大な事故、非業の死、強姦、暴行、重篤な病気、戦争、攻撃など）。その出来事に対する即座の反応は、激しい恐怖、無力感、恐怖感などになるでしょう。 PTSD は、不安を引き起こす状況に対する急性ストレス反応の後に発生することがありますが、ずっと後 (数週間または数か月後) に発生することもあります。脆弱な心理的または精神医学的状況（うつ病、不安症など）が PTSD 発症のリスクを高める可能性がある場合、過去に病歴のない人でもトラウマ体験自体が PTSD を引き起こす可能性があります。特に子供や高齢者はより脆弱になるでしょう。
一般的な
自然災害（火山の噴火、火災、洪水、地震など）、社会政治的災害（戦争やテロリズム）、数十、数百、数千人の犠牲者を伴う事故、さらには犯罪行為の犠牲者に直面して、社会機関は医療および犯罪行為を確立してきました。 「直接の被害者」だけでなく、これらの直接の被害者の友人や近親者、直接の目撃者も対象とした心理的支援サービス。直接の被害者との感情的な関係や劇的な出来事における立場から、友人、親戚、目撃者は「間接被害者」のカテゴリーに分類されます。なぜなら、彼らは直接の被害者と同じ出来事によって、しかし異なる間接的な方法で動揺したりショックを受けたりするからです。 。 Le Petit Larousse (1999) によれば、「事実」とは「何が行われたか、何が存在するか」( p. 420)、「出来事」とは「重要で印象的な事実」( p. 407) です。しかし、重要で印象的なのは、起こったことに対して主体が帰する意味と価値です。事実は、そのフェルト効果、物理的効果、心理的効果を通じてのみイベントになります。上記の天変地異、大惨事、犯罪行為の被害者に対する医療的および心理的支援は、これら 2 つの登録簿にあります。
カナダと米国では、都市暴力の「大規模な」銃撃事件から家庭内暴力の「小規模な」ニュース記事に至るまで、直接的および間接的な被害者は、適切な社会機関によって直ちに緊急治療を受けています。必要なのは、緊急事態「911」に電話をかけるだけで、警察が到着し、調査を行って、事件に適切なサービスにあなたを案内します。さらに特殊な状況では、PTSD は常に真剣に受け止められます。このサイトを参照してください:
http://www.ncptsd.va.gov/ncmain/index.jsp
持続的な症状
PTSD 患者は、次の 3 つの持続的な症状に伴う絶望感や恐怖感を訴えます。
- 侵入: その人はトラウマ的な出来事を追体験します。それは単に漠然とした思い出ではなく、それらの記憶が戻ってきて私たちを悩ませるのを止めることができないことです。一部の人は、これらが単純な記憶よりもどれほど本当の侵襲的なフラッシュバックであるかを言うために、回想についてさえ話します。実際、トラウマ的な経験の際に感じた不安は、記憶の瞬間に再び経験される可能性があります。悪夢もこのタイプの症状の現れです。
- 回避：個人は、トラウマ的な出来事を思い出させる可能性のある状況や引き金を避けようとします。また、直接直面することを避けるために、それについて話すことを避ける傾向があります。これは、出来事の部分的または完全な記憶喪失につながる可能性があります。回避のもう一つの側面は、感情が鈍くなり、感情的無感覚につながる可能性があります。その人は、かつて夢中になっていた活動への興味を失い、自分自身の中に引きこもり、愛する人から逃げます。
- 過刺激: PTSD に苦しむ患者には過覚醒のいくつかの症状があるため、集中して活動を完了することが困難です。不眠症、神経過敏、すぐに怖がる傾向、常に危険や差し迫った災害を感じたり、極度の過敏症や暴力的な行動を起こすこともあります。子どもの場合、混乱したり興奮したりする行動が見られます。トラウマ的な出来事を引き起こす要素にさらされると、強い心理的苦痛を感じることがあります。
これらの障害は、うつ病、病理学的行動（アルコール依存症、薬物中毒、自殺傾向）を伴うことがあり、大きな社会的無効化（失業、家族の不和）につながる可能性があります。治療を行わないと、不安な状態が続く可能性があります。
PTSDに苦しむ患者の治療は必要ですが、深刻な人格解離の場合にはデリケートです。
回避と撤退
回避と離脱により、これらの症状は自閉症の症状に似ています。
心的外傷に対する主な反応は、外傷性の出来事を連想させるものを避けることです。したがって、トラウマを負った被験者にとって、それについて考えることを避けることが不可欠になります(Newman et al., 1996)。 DSM-IV には、トラウマ的な出来事に関連した活動、会話、人、場所、記憶など、さまざまなタイプの回避がリストされています。これらのタイプの回避はすべて、対象者をドラマを思い出させる可能性のあるものとの接触から保護するのに役立ちます(Carlson、1997)。これは、トラウマ的な出来事を経験した後、被験者はこの劇的な経験を思い出させるものに対して非常に敏感になることを意味します。この劇的な経験のヒントには、トラウマ的な出来事の際の苦しみを思い出させることと、ドラマが繰り返される差し迫った危険を思い出させるという二重の意味がある可能性があります。カールソンの場合、心的外傷後回避は感情的、認知的、行動的、生理学的レベルで現れる可能性があります。
- 感情的な回避
心理的トラウマの後、対象者は通常、他者からの無関心という形で現れ、感情や気持ちを逃避させようとする感情的な無関心を示します（Carlson、1997）。強い感情を避けることで、ドラマに伴う感情の高まりから被験者を守ります。被験者は、口論やホラー映画など、強い感情が生じる可能性のある状況を避ける場合があります。感情的回避は、感情的孤立と社会的孤立の形をとることがあります(Carlson、1997)。
- 行動回避
他のすべての回避形態と同様に、行動回避は、ドラマに関連する行動、人、場所、状況など、ドラマを思い出させる可能性のあるものから遠ざかることから構成されます。この回避行動は意図的な場合もありますが、多くの場合、意図的ではありません。
- 生理的回避
生理学的回避は、感覚の麻痺または感覚の無関心の一種です。トラウマの被害者は、喜びや痛みの感覚が減弱していると報告しています。生理学的回避は、慢性外傷の経験に関連する感覚のキャンセルまたは減衰にも観察されます (Herman、1992)。被験者を対象に行われた臨床研究では、特異な外傷性の出来事の後の症状の追体験と回避の両方が注目されています（Fletcher, 1996; Nader, 1996; Putnam, 1996）。 Pynoos et al. (1996) は、被験者の外傷後の反応が非常に複雑であることを指摘しています。彼らはまた、これらの心的外傷後の反応を理解するための発達的なアプローチの必要性を強調しています。 PTSD はあらゆる種類の外傷的出来事の後の人々に見られますが、臨床研究では、災害後の本格的な PTSD は成人よりも子供では一般的ではないことが示されています (McNally, 1993; Ribbe, Lipovski and Freedy, 1995、引用者: Carlson 1997) ）。一方で、子どもは大人よりも対人暴力に対して敏感です。
これらの回想は、新たな恐怖体験を非常にリアルに伝え、ドラマが差し迫った繰り返しであるという感覚を生み出します。
恐怖を感じると、感情、感覚、記憶を避けるために、ますます多くの活動を避けるようになります。被験者は発達を前進させるのではなく、動かないままであり、発達と成長という冒険の通常のリスクを回避しているように見えます(Pynoos et al., 1996)。自分を守ることにそれだけの努力を費やしてしまうと、仕事や遊び、その他人生を構成するすべてのことに費やす時間がほとんどなくなってしまいます。被験者は忘れたいことを思い出させるものをすべて避けます。回避は、必要に応じて攻撃性を表したり、危険で危険な活動や極度の引きこもりへの誘引という形をとることもあります。
説明モデル
症状や症状を理解しやすくし、適切な治療法を設計するためにこの謎を解決するために、ジャックの精神神経学を忘れずに、オペラント条件付けやジャン・ピアジェの同化を含む、エコシステム・アプローチから精神分析まで、幅広い説明モデルが展開されています。ロケス。
すべての PTSD 症状の発生を完全に説明するモデルを見つけることは困難です。ほとんどのモデルで最もよく説明されていない症状は、神経栄養過活動の現れであり、侵入症状の発現と維持がほとんどまたはまったくないことです。 Horowitz (1986) は、情報が意識に現れるという彼の概念を用いて、この侵入現象をなんとか説明しています。Foa et al. Jacques Roques (2004) の精神神経学的モデルを忘れずに、侵入症状に対する素因の状態を特定した Jones と Barlow (1992、Brillon et al., 1996) と同様に、恐怖構造のネットワークを使用した研究を行っています。情報処理の仮説はその性質上不可能になります。全体として、回避症状はよく説明されています。
心理学的モデル、認知主義モデル、行動主義モデル、精神神経学的モデルの 4 つのタイプの説明モデルを区別できます (後者は他の 3 つを除外しません)。
- ホロヴィッツ モデル(1986、1993)
ホロヴィッツのモデルは、精神分析の概念、ラザロ (1966 年、ブリロンら、1996 年により引用) のストレス管理の要素、および情報処理のピアジェ的概念を組み合わせたものです。このモデルは、PTSD の症状を、この新しい情報を以前の認知スキームに適切に統合する被害者の能力に関連した、トラウマ的出来事を構成する過剰な量の情報に対する反応として考えています。
トラウマ的な経験を統合することが症状の解決につながります。この統合は追悼のプロセスとして考えられています。それは、新しい情報と既存の解釈スキームの意味（方向性、関連性、重要性と同時に理解される）を段階的に修正することによって実行されます。
ピアジェ的な同化と順応のプロセスは、被害者の中にすでに存在する精神力学的葛藤と性格特性に重ね合わされます。
このプロセスは、被害者の防御機構によって中断される可能性があります。ホロヴィッツのモデルは、外傷性の出来事に対する反応が、正常なものと病的なものとの相対性において、症状の強度の程度に応じて「正常」または「病的」に分類される 2 つの段階で展開されます。
最初の段階は「抗議」または「憤慨」と呼ばれます。 「通常の」反応は、周囲の人々からのアプローチと撤退の変動における恐怖、怒り、混乱です。 「病理学的」反応は、パニック発作、反応性精神病、または解離症状を通じて現れます。その起源または病因は、押し寄せる通常の外傷性の出来事を適切に処理するための精神的および身体的装置の過負荷です。これは典型的なハンス・セリエのストレスです。
2 番目のいわゆる「回避」フェーズが続きます。それは、統合性と心理的バランスを守るために、トラウマ的な出来事の記憶を無意識の中に埋めたり、「死体をクローゼットに閉じ込める」ための「防衛メカニズム」として使用される感情の否定と切り離しによって表現されます。この否定と分離の段階の「通常の」症状は、精神感情の受動性、アンドレ・グリーンによって研究された感情の鈍化、記憶障害、および行動の受動性です。
この段階の「病理学的」反応は、非現実感、想像上の接触や象徴的な死との対決を回避しようとする不適切な試みであり、逃避行動や恐怖症などであり、反復的、衝動的、強迫的なアルコール乱用を伴うあらゆる種類の薬物中毒に現れます。 、薬物、仕事など。
ホロヴィッツのモデルでは、トラウマ的な出来事の記憶はそのままの形で無意識の中に存在し、一定のまま残り、意識に戻って再分析されます。予期せず存在してやまないこの過去は侵入の現れです。
意識への「通常の」侵入は、言語化すると、記憶、回想、反芻、とりとめのない話などです。恐ろしい悪夢、幻覚、制御不能な感情は「病的」侵入です。
回避と侵入の間の振動により、トラウマが徐々に統合され、侵入的思考の強度と頻度が減少します。被験者は、アプリオリな異常の事後的な「正常化」の開始、アプリオリに受け入れられないものの事後的な受容、そしてアプリオリに言い表せないものの事後的な命名を引き受ける。
言い換えれば、侵入的な認知物質は、ピアジェ的同化と適応によって古い認知スキームに統合されるまで、意識に現れ続け、同時に、完全な解決において新しい認知スキームを生成するのを助けます。
- ジャノフ・ブルマンモデル(1992)
ホロヴィッツのモデルと同様に、ヤノフ＝ブルマンのモデル (Brillon et al., 1996 によって引用) も精神力学的要素と認知主義的概念を組み合わせています。
それは、幼少期から両親や身近な環境との温かく思いやりのある相互作用に基づいて構築された世界とその世界における自分自身の概念です。ヤノフ＝ブルマンはここで、エリック・エリクソンの基本的信頼の概念、ジョン・ボウルビィの愛着理論、ハインツ・コフートの対象関係に訴えています。世界と自分自身についてのこの概念は、残忍で突然の衝撃的な出来事によって裏切られ、無効になりました。
被験者は、公正で慈悲深く、論理的でわかりやすい世界という概念と、正当で価値のある個人としての自分自身という概念を持っています。トラウマの程度は、彼自身の概念と、彼に起こった残忍で突然の出来事の意味や価値観との間のギャップから生じます。この事実は彼の概念を無効にし、彼の概念に置かれた信頼を裏切られたという感覚を引き起こします。裏切られたという感情には、「なぜ私にこんなことが起こったのか？」というように表現できる不公平な感情が加わります。 「私がこんなことに値するようなことをしたのですか？」
その結果、周囲の人が被害者を責めると、社会的に罪悪感が強化されることがよくあります。 「普通の」人は深い安心感と自信を持っています。トラウマ的な出来事はこれらの確実性を破壊し、世界は不安になります。個人は、世界の中で新しい世界と新しい自己を構築する義務があります。
- ジークムントとアンナ・フロイトのモデル
Brillon et al. (1996) によれば、ジークムント・フロイトとアンナ・フロイトのモデルは、精神分析の原型であった二段階トラウマの概念を伴う「一般化された」誘惑の偉大な理論のマイナーで状況的なバージョンです。 「一般化された」誘惑の理論は、遠い過去からのトラウマ的な出来事が現在の観点から解釈され、それが無意識の中で抑圧されるような苦しみを引き起こし、決して存在しなくなることのない過去に埋もれています。それは、誘惑、倒錯、および単なる精神病理学を超えた応用へのアイデアの拡張によって一般化されます。
誘惑とは、子供が受動的かつ時期尚早に大人のセクシュアリティの出現に直面した初期の性的経験を意味します。言い換えれば、子供は大人との経験に対して未熟、準備ができていない、不十分または無能な状態にあります。
この未熟さ、準備不足、不十分さ、あるいは無能力は、生物物理学的発達と心理性的発達の両方に関係しています。トラウマを引き起こすのは、準備ができていない状態です。フロイトによれば、子どもは心理的および身体的に未熟であるため、自分に起こっていることを適切に統合することができません。
言い換えれば、精神機能と性システムのある「幼児期」は、偶然で恣意的かつ必然的な性体験が、後に記憶としての後遺症、病原性作用を通じて発展するために必要である。トラウマ的な出来事の急増によって障壁が破壊されると、トラウマ的な出来事を制御しようとしてその出来事を強制したり繰り返したりするなど、原始的な防衛手段につながる退行が現れます。
余波または二段階のトラウマの理論である時間記録があります。前世紀の初めには、この現象は二段階トラウマと呼ばれていました。前世紀の後半には、その名前は心的外傷後ストレス障害になりました。この理論は、無意識に記録されるものは、時間的に分離され、被験者が最初の出来事とは異なる反応を可能にする進化によって分離された 2 つの出来事の間の関係にあるものだけであると仮定します。
第 1 段階では、準備のできていない被験者に非常に重要な性行為を突きつける恐怖がありますが、被験者は準備ができていないか未熟な状態にあるため、まだ重要ではありません。つまり、解読不能な性行為、意味が理解できない性行為です。同化される。保留したり脇に置いたりしても、その記憶自体は病的でもトラウマ的でもありません。それは、前の出来事と連想共鳴する第二の出来事や場面の間に、その記憶や追体験を通じてのみそうなります。
後半は前半を思い出すシーンです。しかし、新たな反応の可能性により、トリガーとして機能する新しいシーンではなく、記憶そのものが、新たな内部的で自己トラウマ的な「性欲エネルギーの源」として機能します。つまり、性的暴行が起きた当時の性的暴行そのものではなく、性的暴行の記憶が傷つくのです。
この第 2 の自己トラウマ段階では、結果は忘却への清算や、戦うことのできなかった攻撃性の対象による通常の精緻化ではなく、「病理学的防御」または「抑圧」になります。
通常の詳細な説明では、自分の無力さを認識することは、攻撃の怪物性と、多くの場合立派な大人である侵略者の怪物性を認識することと同じであり、この怪物性の認識は軽蔑に等しい。つまり、命令であり義務である命令に違反することである。注文です。
秩序違反による外部混乱を生じさせないために、しばしば権力の立場にある人間である死刑執行人を告発することで、主体は「病的防衛」あるいは「抑圧」という内部混乱を生み出す。
最初の攻撃の際、被験者は適切な手段がなかったため身を守ることができませんでした。二度目の攻撃では、被験者は攻撃的な外部の力から身を守るための多くの手段を持っていますが、父の名において、そして神の法の下で、象徴的な権威と想像上の力を持っている死刑執行人を非難するために心の奥底で武装解除されていることに気づきます。父親。
話題の記録は「父の法則」の内部にあり、その違反は外部の混乱につながり、その受け入れは「病理学的防御」または「抑圧」の内部の混乱につながります。それは社会的禁止事項を犯すことに対する恐怖と、道徳的または宗教的タブーを犯すことに対する恐怖についてです。
いずれの場合も、これらは残忍で偶然かつ恣意的な行為によって生み出された波動によって破壊された防護壁であり、被験者は発達の現時点での自分の状況に適切かつ即座に対処することができません。それは単に精神装置の反応能力に対する過負荷にすぎません。
心的外傷後ストレスは、2 つの部分からなるトラウマを指す別の言い方にすぎません。最初の部分はドラマや重要な出来事です。 2 番目の時間は、最初のドラマの後に起こる時間性と自己トラウマのプロセスにおける心的外傷後時間です。自己心的外傷プロセスは、解決されていない傷害の回想を通じて自立的に続く苦しみです。
アンナ・フロイトは、トラウマ的な出来事が別の否定的で危険なバージョン、つまり並行バージョンまたは倒錯を追加する現実を、幼い頃から子供たちに同化させる努力を加えています。
PTSD の病因に関する一連の説明モデルを完成させるために、精神力動学と認知主義の基礎を経て、モウラーのモデルの行動主義的基礎とジャック・ロックの精神神経学的基礎が残っています。
- 芝刈り機モデル（1960年）
再び Brillon et al. (1996) によると、 Mowrerのモデルは、古典的なパブロフ条件付けによる学習とスキナーのオペラント条件付けによる学習の概念に基づいており、説明する必要がないほどよく知られています。このモデルは、PTSD と恐怖症を引き起こす嫌悪行動により、PTSD と恐怖症を組み合わせたものです。治療法は単に脱感作、つまりトラウマ学習の「対抗学習」で構成されます。
私たちは、精神分析的概念、ラザロのストレス管理の要素、情報処理のピアジェ的概念を組み合わせたホロヴィッツ モデル、精神力学的要素と認知主義的概念も組み合わせたヤノフ-ブルマン モデル、ジークムントとアンナ フロイトの精神分析モデル、および学習理論の原理に基づいた Mowrer モデル。精神力動学、認知主義、行動主義に基づく説明モデルに特化したこの部分を、より具体的に子供に関係するものであるファン デル コルクのモデルを紹介して終了しましょう。
- ファンデルコルクモデル
Van der Kolkモデルは、PTSD の治療に向けた一連の基本原則に基づいています。精神力動的な秩序の説明部分は過去にあり、決して存在し続けることはありません。言い換えれば、その記憶がつきまとい、今ここを暗くするようになるのです。したがって、介入は、ドラマに新しい意味と新しい価値を与えるために、ドラマを文脈に当てはめることで構成されます。この介入は、過去に悩まされ、過去に反応している被験者を、活動的な生活に完全に没頭し、完全に適応して機能する被験者に変えるのに役立ちます。
ファン デル コルクは、突然の制御不能な劇的な経験に対する反応に影響を与える要因を 5 つのカテゴリーに分類して提示していることを思い出してください。
- 生物学的要因。
- 悲劇当時の発展期。
- ストレス要因の深刻度。
- 社会的背景。
- ライフイベントの歴史。
次に、治療は、不安な反応の状態を整えることと、劣等感や自信の中で自尊心を取り戻すことの両方を行う必要があります。これは 5 つのステップからなるプロセスです。
- 感情や感情を識別することを学ぶ。
- 記憶の劣化とトラウマ反応。
- 個人的な影響力の再構築。
- 安全な社会的接触の確立。
- 回復された感情的経験の資本化（トラウマ以前の状態に戻った感情的経験の使用）。
ファン デル コルクの説明モデルは、介入指向であり、最も一般的で最良の共有要素の 2 つである想像力とゲームを強調しているため、あらゆる年齢や状態の患者への介入に最も適しています。それは「プレイセラピー」またはプレイセラピーに基づいており、上記の5つの段階が展開できます。以前に紹介した説明モデルは、さまざまな介入モデルや手法の開発に影響を与えました。現場の心理療法士は、診断評価と治療法開発からなる介入技術を開発するためにそれらを使用します。
- J. ロケスモデル(2004 – 2007)
この精神神経学的モデルは、PTSD とその治療に使用される EMDR (眼球運動脱感作と再処理) の驚くべき効果の両方を説明するためにジャック・ロックによって開発されました。これは、特にフランシーヌ・シャピロの研究に基づいています（EMDRマニュアル –パリ2007年を参照） J. ルドゥーは恐怖の回路について、エンデル・トゥルヴィングは記憶について、そしてR. スティックゴールドは大脳辺縁系と連合前頭葉の関係について述べています。皮質。この仮説によれば、脳は、副交感神経系の制御下に入るとすぐに、特に睡眠中に、受け取った感覚情報を常に処理することになります。長期記憶内の情報を分類および分類するこの作業は、その情報が被験者の身体的完全性 (生命) またはナルシシスティックな完全性 (屈辱の場合) を脅かす場合には不可能になります。実際、現時点では脳は主に生存の原則に従います。その恐怖中枢、特に大脳扁桃体が刺激されると、すぐに交感神経系の支援下に切り替わり、情報処理が即座に中断されます。
トラウマの被害者は常に機械的・神経学的性質のジレンマに直面することになります。情報を処理するようにプログラムされた彼の脳は、その処理にリラックスが含まれるため、危険にさらされ、すぐに警戒状態が再び活性化されるため、その使命を果たせません。したがって、このモデルは、神経栄養過活動の発現と侵入症状の発生と維持を明確に説明します。
ジャック・ロックは、最新の著作 (2007 – 2008) で、解離性症候群を説明するために、フランシーヌ・シャピロの記憶ネットワーク理論を使用してこのモデルを完成させました。
