導入
前十字靱帯（ACL）は、膝関節の内側に位置する靱帯です。
その病変は、膝の外傷、特にスポーツの練習中によく見られます。
解剖学的および生体力学的リマインダー
後十字靱帯（PCL）とともに関節の「中心軸」を形成します。これは、大腿骨に対する脛骨の前方引き出しと伝統的に呼ばれる前方への動きや過度の回転に対抗します。
膝
自然な膝は 3 つの骨部分で構成されています。
- 結合した 2 つの車輪の形状をした大腿骨の下端: 顆。
- 脛骨の上端はプラトーにあります。
- 膝蓋骨または膝蓋骨: 大腿骨の前部にある小さな盾。
関節の動きは、軟骨の層で覆われたこれらの骨構成要素の間を滑ることによって発生します。
3 つのスライド スペースがあります。1 つの大腿骨顆と脛骨プラトーの間、もう 1 つの大腿骨顆と脛骨プラトーの間、そして前方では膝蓋骨と大腿骨の前部の間にあります。
半月板は、大腿骨と脛骨の間にある 2 つの小さなクッションです。三日月形のこれらは、大腿骨の軟骨と脛骨の軟骨の間の接触を和らげます。それらは膝の内側（内側または内側半月板）または外側（外側または外側半月板）のいずれかに位置します。
靭帯は関節に安定性をもたらします。それらは 4 つあり、2 つの外側靱帯 (内側または内側および外側または外側) が膝を内側と外側に保持し、2 つの十字靱帯 (腹側または前部および背側または後部) が膝を前後に保持します。
膝の靱帯は、特にピボットスポーツ（サッカー、スキー、柔道、テニスなど）中や、ひざまずく姿勢、しゃがむ姿勢、または特定の重労働を必要とする活動中に、非常に高いストレスにさらされます。
前十字靱帯
それは、外側顆の内側表面、垂直の後面に生じる近位背側起始部を有する。その経路は下向き、前方、そして内側です。その腹側遠位端は、内側関節窩結節の前、内側半月板の前角の後ろの内側関節窩腔に挿入されます。
成長板閉鎖前の十字靱帯損傷
成長軟骨（思春期）が閉鎖する前の孤立したACL損傷のケースは、ピボットスポーツの流行により、数年のうちにますます例外的な可能性ではなくなりました。
前十字靱帯損傷
前十字靱帯 (ACL) 損傷は、整形外科での検査の頻繁な理由となる一般的な損傷であり、米国では年間約 175,000 件の再建術が行われ、推定費用は 20 億ドルといわれています。この病変は理由は不明ですが女性に多く見られます。フランスでは、スキー場で年間 15,000 件の ACL 断裂が発生していますが、その大部分は 2 週間の身体的準備 (水泳またはサイクリング) で回避できる可能性があります。
この病変が単独で発生することはまれで、一方または両方の半月板、軟骨、その他の靱帯の損傷、あるいはセゴンド骨折と呼ばれる脛骨頭の骨折を伴うことがよくあります。
通常、痛みは突然起こり、膝が急速に腫れ、靱帯の断裂を示すクランチのような感覚を伴い、努力を中止せざるを得ません。
1990 年代には、基礎科学と臨床研究の両方における研究が爆発的に増加し、 ACL 欠損膝の機能とその治療の重要性の理解に大きく貢献しました。
2000 年以降、最終的に次の点について合意が得られました。
- いわゆる ACL 再建技術または ACL グラフトは、単純な縫合糸修復 (現在は廃止されている技術) よりも優れた結果をもたらします。
- いわゆる関節外再建技術（離散的な前外側弛緩の場合）は、前外側不安定性の有無にかかわらず、孤立した完全な ACL 断裂の場合には適応されなくなりました（さらには禁忌ですらありました）。
しかし、移植の正しいタイミング、再建の方法、再建の固定手段など、ACL再建の多くの具体的な点については依然として議論が残っています。
孤立したACL損傷の自然発生
十字に栄養を与える血管が破裂すると、血管も一緒に引き裂かれます。これは緊急手術の場合でも消えてしまいます。
この靱帯は機能を失います。特定の動作中に脛骨が前方に移動し、回転運動中に膝の保持力が低下します。半月板の二次的破裂のリスクは、特に若者や運動選手の間で重大になります（2年以内に50％）
中期的には、靱帯の断裂により膝の通常の使い方が変化する可能性があります。障害の範囲は、単純な不快感から、何の前触れもなく膝が痛むために回復の可能性がなく何度も転倒することまで多岐にわたります。
長期的には、特に半月板の喪失を伴う前十字骨の断裂は、関節の早期老化につながります。軟骨はより早く損傷し、変形性関節症のリスクは 10 ～ 20 年で 50% に達します。
臨床評価と画像検査
ラッハマン臨床検査（脚の上肢の前方牽引によるわずかに屈曲した膝の動き）は、一般に他の臨床検査（Losee および膝伸展時の顆の亜脱臼の検索からなる他のピボット シフト テスト）と関連しています。これにより、少なくともラッハマンテストに関しては、良好な感度と特異性で ACL 断裂を検出することが可能になります。
他の検査、特に放射線検査では、偽陰性が多数あるため、ラックマンの場合の結論には慎重でなければなりません。 MRI は、疑わしい場合に引き続き興味を持ちます。
適応症と治療法
まず、膝の外傷は固定、除荷、鎮痛剤で治療されます。次に診断が確定し、手術するか否かの 2 つの選択肢が提示されます。
理想的には、25 歳未満の患者には外科的介入が推奨されます。これには、変形性膝関節症の発症の予防（または少なくとも軽減）と、日常生活やスポーツにおける膝の安定化の 2 つの理由があります。
25 歳を超えると、日常生活が安定していることと、リハビリテーションを行って関節式膝装具を装着した後にスポーツを行うことが可能であることの 2 つの基準が重要になります。捻挫時の年齢が高くなるほど、変形性関節症に対する手術の予防効果は明らかではなくなります。患者のスポーツへの関心が薄れるほど、必要な手術は少なくなるように思えます。
靱帯形成術には主に 2 つの技術があります。
- Kenneth Jones (KJ) 型膝蓋骨腱移植片
- 内直筋および半腱様筋腱移植片 (DIDT)
これらの技術にはそれぞれ独自の長所と短所があり、他よりも優れていることは証明されていません。ただし、KJ は強度と固定特性に優れており、DIDT は収穫部位の傷が小さくなります。
操作テクニック
Franke-Clancy (リヨンと南部では「KJ」) に基づく靱帯形成術または ACL の再建
これは、虚脱の可能性を回避するというよりも、矢状面および軸面で膝を安定させ、いわゆる「二次的な」半月板病変（場合によってはすぐに発生する）を予防することです。
断裂または断裂した靱帯は「縫合」されず（すぐに吸収され、壊死する）、「ドナー」腱が手術対象の膝自体から採取された場合には、「自家移植」されて置換されます。この腱の自家移植片は新しい靱帯であり、元の靱帯の正確な解剖学的位置で古い靱帯の残骸を置き換えます。
この古典的なテクニックは、フランスでは誤って「Kenneth-Jones または KJ」と呼ばれています。著者はこのテクニックについて決して記述していませんでしたが、ドイツの Franke (1970) によって説明され、その後 1982 年に Clancy によって米国で非常に大規模に普及されました。
この靱帯の外科的再建は、古典的な関節切開術とミニ関節切開術という 2 つの方法で可能ですが、最初はまったく異なり、その後関節鏡視下で手術が行われます。
関節鏡検査（ビデオ制御）下で、外科医はカメラと小さな手術器具に接続された光ファイバーを1 cm の開口部に通します。いわゆる「古典的な」手術では、関節は十分に開いており、ビデオなしで病変を完全に探索して修復します。
最初の外科的ステップは、引き裂かれた靱帯を置き換える腱を除去することから成ります。この手順の最初の部分では、膝関節である自然なポケットは開かれません。膝蓋骨腱自家移植片を採取するための皮膚切開をわずかに延長することは、移植片が被験者自身から採取される場合にのみ、膝の前で必要となる。フランスでは、膝蓋骨腱の中央部分であり、前十字靱帯の代わりに今でも喜んで切除されています。切除中、外科医は「新しい靱帯」の両端から、小さな円柱状の骨を取り出します。これは、腱を適切な位置に固定し、48時間後に完全な支持を促すのに役立ちます。ドナーの膝蓋腱、膝蓋骨、脛骨は、それぞれ一部を切除しても最長3週間で再建されます。
手術の第 2 段階では、関節腔が完全には考慮されていません。これは関節鏡視下の移植片の設置です。ビデオ制御下で、彼は脛骨と大腿骨に 2 つのトンネルを掘り、新しい靱帯を骨に通して固定します。靱帯が脛骨の正しい位置に出て、大腿骨の正しい位置に付着することが重要です。したがって、トンネルの向きは、関節の穴が元の靱帯の付着点に正確に対応するように計算されます。次に、新しい靱帯が最初に脛骨トンネルに通され、次に大腿骨トンネルに導入されます。しかしながら、大腿骨トンネルの位置決めエラーは、関節鏡検査下では例外的なものではありません。
手順の最後の部分では、新しい靭帯を固定します。必要に応じて、手術には半月板の修復を伴う必要があります。
閉鎖中、ドレーンがジョイントに配置され、吸引され、遅くとも24時間以内に除去されます。
初期の合併症はまれで、感染症、静脈炎、神経損傷などです。
活動再開
手術を受けた被験者は頻繁かつ穏やかに、つまり重力に逆らわずに体を動かし、最適な回復を可能にします。
活動の再開は、処置の数時間後に始まります（内広筋、前脚、横隔膜、臀筋）。筋肉（特にハムストリングス）と前十字靱帯は相乗効果を発揮します（腹臥位での痛みのない屈曲）。
手術後、特に外科医が膝の同じ高さに局所的にロピバカインを浸透させたおかげで、痛みは通常非常に中程度です。起きたらすぐに鎮痛剤を投与します。最初の 2 日が経過すると、せっかちな受動的可動化 (伝統的な理学療法) をしない限り、通常、大きな痛みはなくなります。患者は48時間後に、内側広筋の萎縮の要因である松葉杖を使わずに、脚で体重を完全に支えて歩き始めます。最初の 48 時間は、膝が「固定」される頻度がますます少なくなります (「コンテンツ」が望ましい)。
膝は、数週間、あるいは数か月にわたって腫れることがよくあります。これは、介入の種類（関節鏡視下ミニ関節切開術または古典的関節切開術）に関係なく、移植に対する反応に二次的に発生します。
オフィスで働いている場合は、術後5～6週間で仕事復帰が可能です。肉体労働を必要とする仕事、特に重労働を伴う場合は、職業上の活動を再開する前に少なくとも 2 か月待つ必要があります。
リハビリテーションが提供される場合があります。
各種スポーツの再開までの期限（あくまで目安）
- 10日目には糸を外すと水泳が可能になります。
- 膝を軸に動かすオンラインスポーツ（サイクリング、ステップなど）は45日前から可能です。
術後約5ヶ月で平坦地でのジョギングが可能となります。
- 膝を回転させる必要があるスポーツ（サッカー、バスケットボール、スキーなど）の場合、スポーツ活動への復帰は数か月後に行われます。
活動の再開は次のとおりです。
- 数日は楽に歩くことができます。
- 座りっぱなしの職業に戻るまでに 1 か月未満。
- 身体活動またはオンラインと呼ばれる低リスクのスポーツの場合は 2 か月。
- いわゆるハイリスクスポーツや重要なスポーツの場合は6〜9か月。
- それにもかかわらず、移植された腱が組織学的および生理学的に靱帯に変化し、前十字靱帯の抵抗性と弾性特性を示すまでに約 1 年かかることを考慮する必要があります。
結論
前十字靱帯の再建により、膝の前部の安定性が効果的に回復され、半月板が保護されます。
ACL再建がACLを失った膝の変形性膝関節症への悪化を防ぐ可能性が高いかどうかを知るためには、多数の人を含む大規模な追跡調査による長期研究が不可欠である。
すでに曲がった膝（一般的）の場合、膝の再調整（外反化）とACL 移植を 1 回行うだけで、手術した膝のパフォーマンスがすぐに向上し、人工膝関節に頼らなければならないリスクが遅延または排除されます。
各方法には長所と短所があるという事実にもかかわらず、いずれもグラフトの解剖学的位置決めの原則に従っており、早期の活動復帰の要求に耐える可能性が高い固定方法を採用しています。
骨-腱-骨移植片はより安定し、半腱様筋-薄筋移植片は合併症(微小切開)の負担が軽減されます。したがって、これら 2 つの手法のどちらを選択するかは全員一致ではありません。
外傷後および膝蓋大腿後の痛みのリスクを軽減しながら、関節の可動域を回復し、さらにはACL手術を受けた人の通常の生理的過伸展を回復させるために、活動の再開は外科医の直接の責任の下で行われなければなりません。工作員。
ハムストリングスの腹臥位で遅滞なく活発に行うことは、依然として定期的に無視されがちな解決策であるが、選択的な内側広筋のレベルで遅滞なく行う意欲的な被験者による精力的な作業は、過伸展で正確に行うことと同様である。
この靱帯の損傷を防ぐには基本的に筋力トレーニングが必要であり、その有効性が証明されています。