導入
プライマリー健康保険基金(CPAM) は、フランスで公共サービスの使命を遂行する私法組織です。彼女は健康保険関係者との緊密な関係を確保しています。
歴史
1945年から現在まで
1945 年 10 月 4 日と 19 日にドゴール将軍政府によって公布された命令により、社会保障組織が創設されました。これらの命令は、すべての古い保険契約（健康、退職金など）を統合し、戦前から続く社会問題を考慮する古い形式との決別を構成します。それらは「関係者による社会保障機関の管理」の原則を規定している。
平均寿命の延長、医療の進歩、年金の改善により、社会保障はすぐに財政難に直面するようになりました。これに対処するために、1967 年の条例により、病気、家族、老年という自治部門に分けることが定められました。各支店はそのリソースと経費に対して責任を負います。
1996 年の改革は、政府、議会、社会保障制度の管理者、医療専門家、社会保障受給者といった社会保障制度の主体間の新たな責任の連鎖を意味しています。
2004 年に議会によって採択された改革は、医療への平等なアクセス、医療の質、連帯といった基本原則を維持し強化しながら、医療保険制度を保護することを目的としています。
組織
フランス本土の各フランス部門には少なくとも 1 つの CPAM があります。部署によっては複数ある場合もあります。これは、例えば、CPAM が 4 つあるノール県 (リール・ドゥエ、ルーベ・トゥルコワン、アルマンティエール・ダンケルク、モーブージュ・カンブレー・ヴァランシエンヌ) や、2 つのケーセ (アラス・ランス、ブローニュ) があるパ・ド・カレー県の場合です。 -カレー）。
CPAM は101 個あります。
現在のミッション
CPAM の使命は次のとおりです。
- 社会保険加入者の加入と健康保険への権利の管理
- ケアフォームを処理し、健康保険および労働災害/職業病給付金（ケアの償還、日当の支払い、CMU受益者への医療費の前払いなど）の提供を確保します。
- 医療専門家と協力して、リスク管理行動計画を毎年申請します。
- 予防と健康増進の方針を策定する（がん検診、欠乏症など）
- 保険契約者への個別援助と団体の利益のための集団援助を通じて、健康と社会活動の方針を確保する
ノエミ リターンズ
NOEMIE リターン (病気と外部関係者間の交換に関するオープン スタンダード) は、サードパーティの電子ケア フォームの処理、つまり拒否と支払いに関するすべての情報を含むファイルです。 NOEMIE は、リモート送信された ESF バッチの利用と処理の後に健康保険によって返される電子フローのIT標準です。これらの申告書に含まれる情報には、健康保険によって支払われる電子および紙の第三者支払いフォームだけでなく、電話送信による支援や ALD 患者に対する主治医による一時金などの特定の支払いも含まれます。
私たちは以下を区別します。
- ARL:論理的受領確認 (ARL) は、受領ファンドによる FSE バッチの受領を確認します。ロットの完全性を検証した後、ファンドによって発行されます。セキュア モードの FSE には ARL のみがあることに注意してください。 ARL が陽性の場合、医療専門家の責任は免除されます。 ARL がマイナスの場合、医療専門家は修正後に ARL を返却するか、請求書を紙に印刷して各基金に送付する必要があります。
- 支払い拒否報告の RSP: 第三者支払者の場合、関連するスキームによって医療専門家に銀行振込が送られると警告しています。また、拒否、つまり第三者の支払いによる FSE への支払いの拒否も発生する可能性があります。拒否の理由は、NOEMIE の返送の「現金処理」メッセージに示されます。例えば ：
- 「ETM が被保険者ファイルに見つかりません」 (コード: 0450004)。これは、請求書には自己負担金 (ETM) の免除が含まれているが、この免除が BDO 被保険者ファイルには存在しないことを意味します。
- 「BDO が不明な AT」 (コード: 0315062):
- 事故または職業上の病気がまだファイルに記録されていないため、労働災害の重要性が確立されていません。 CPAM は請求書を「リサイクル」します。
- AT番号が間違っている（労災の記入日の間違い）。 CPAM は請求書を医療専門家に返送し、医療専門家は再度送信する前に修正する必要があります。
- 「BDO に被保険者が不在です」 (コード: 250050): このメッセージは、被保険者が FSE を受け取った組織の国民ではないことを示します。請求書は医療従事者に返送されます
- 「BDO に受取人が不在」 (コード: 250051): これは、受取人の生年月日が間違っているか、受取人が自分の番号を持っているか、または別の被保険者の受取人であることを示します。請求書は返送されます。
